La prevención primaria es la
única que disminuye la incidencia de la enfermedad. Es esencial investigar más
sobre sus orígenes y desarrollar políticas –públicas y privadas– que
efectivamente los modifiquen
MIQUEL
PORTA
JULIE
KERTESZ (FLICKR)
24 DE SEPTIEMBRE DE 2017
Creedor
es el que necesita mucho someter su creencia a la colisión con la
realidad,
crédulo
es el que lo necesita pero no mucho, y creyente, el que no lo necesita en
absoluto.
Jorge
Wagensberg
A las iniciativas sociales e
institucionales innovadoras, los investigadores científicos intentamos
expresarles nuestro aprecio y apoyo de forma crítica-constructiva (sí, creo que
toda crítica verdadera debe intentar ser constructiva, y sí, nos iría mejor si
esa actitud y proceder fuesen más frecuentes en nuestras sociedades). Las
adhesiones incondicionales, crédulas y acríticas, no son coherentes con la
auténtica estima, científica o de otra índole. Por eso podemos aplaudir y
apoyar críticamente las iniciativas que en España y otros países están
promoviendo la investigación sobre las causas y mecanismos de los distintos
tipos de cáncer, su prevención primaria, detección precoz, diagnóstico y
tratamiento. Sin olvidar otros enfoques desde las ciencias de la salud, la vida
y la sociedad. Estas cuestiones (causas, prevención, diagnóstico, etc.) suponen
un espacio de estudio y debate más amplio que el que normalmente comprende la
llamada investigación “oncológica”. No siempre percibimos las “clausuras epistémicas”
(acotar de qué es aceptable hablar en ciertos ámbitos, por ejemplo); aunque son
habituales en los espacios públicos generales y también en los espacios
profesionales y científicos (algunos científicos no son o prefieren no ser
conscientes de ello).
Son pues muchas y diversas las
cuestiones sobre las que todos podemos reflexionar con motivo del cáncer y
otras enfermedades crónicas, y no sería positivo que excluyésemos algunas,
aunque puedan ser incómodas para algunas autoridades, profesionales o ciudadanos.
La tolerancia a esa pluralidad de cuestiones y visiones es
un test interesante, también para la ciencia española. En las
sociedades culturalmente más avanzadas del siglo XXI, las verdaderas conversaciones entre
los ciudadanos individuales, las organizaciones sociales, los científicos, las
empresas y las instituciones no tienen ya el carácter jerárquico, paternalista,
comercial, normativo o “divulgativo” de tiempos pasados. Así, actualmente
diversas organizaciones europeas públicas y privadas promueven una “Investigación e Innovación
Responsables” (RRI, por sus siglas en inglés), con el objetivo de fomentar
una investigación con mayor implicación ciudadana y que responda mejor a las
necesidades de la sociedad.
Prevención
primaria
¿Incluye todas las necesidades
de la sociedad la referencia a la investigación “oncológica”? Sin crítica alguna
a la oncología, creo que no. Y la cuestión es de interés general. Nada tiene de
trivial el hecho de que la oncología –como especialidad médica asistencial que
es en la práctica– dedique a la prevención primaria una ínfima parte de los
considerables recursos públicos y privados que en esa especialidad invertimos
las sociedades. Porque actúa sobre las causas del cáncer, la prevención primaria es
la única que disminuye la incidencia de la enfermedad, el número de casos
nuevos. Cuestión pues fundamental: nadie prefiere tener un cáncer a no tenerlo,
todos quisiéramos prevenirlo. Es curioso que algunos grupos se empeñen tanto en
convencernos de que ello no es posible. Son discursos con un sustrato ideológico
fuerte, a menudo difundidos por personas no expertas en prevención y con
intereses no declarados. Todos sabemos que es así, aunque duela reconocerlo.
Por supuesto, esto no significa que la prevención no tenga
incertidumbres y limitaciones.
NADIE PREFIERE TENER UN CÁNCER
A NO TENERLO, TODOS QUISIÉRAMOS PREVENIRLO. ES CURIOSO QUE ALGUNOS GRUPOS SE
EMPEÑEN TANTO EN CONVENCERNOS DE QUE NO ES POSIBLE
No es problema de la oncología
–pero sí de todos– que esta se dedique cuasi exclusivamente al diagnóstico y al
tratamiento de muchos tipos de cáncer (y lo que le dejan, a su detección
precoz, en colaboración con la atención primaria y otras especialidades).
Bastante tiene con ello. Pensemos, por ejemplo, en las lamentables listas de
espera y retrasos diagnósticos y terapéuticos que
sigue sufriendo una parte considerable de nuestra población; sí, a pesar de los
progresos conseguidos gracias a la competencia de clínicos, gestores y
asignadores de recursos. Y también sin menoscabo de los progresos que hemos
logrado en diagnóstico precoz y supervivencia. La
investigación sobre estos problemas asistenciales también
es imprescindible; aunque tenga menos glamur que la investigación molecular, su
impacto es enorme. Debemos y podemos aumentar nuestraconciencia sobre la necesidad
de fortalecer la investigación sobre las políticas sociales y ambientales que
favorecen la prevención primaria del cáncer, así como la investigación sobre
las soluciones políticas, económicas y sanitarias de esos retrasos.
Cierto: en términos lingüísticos
estrictos, “investigación oncológica” puede incluir a la investigación sobre
las causas del cáncer. Pero ¿es así en realidad? Casi nunca. El lenguaje real.
Su poder de excluir cuestiones delicadas.
¿Cómo cuáles? Pensamos que las
postverdades –más apropiadamente llamadas mentiras– sólo afectan a Trump, al
Brexit o a los nacional-populismos. Y quizá las tenemos aquí mismo en un lacito
rosa u otros posibles símbolos de pinkwashing (lavado
rosa, por los lazos de ese color): el lavado de imagen que buscan ciertas
campañas empedradas de buenas intenciones. Debemos y podemos pensar mejor las
luces y sombras de la ciencia, el marketing de la ciencia, la cultura y la
economía en nuestros países. A veces los focos iluminan a quienes investigan
sobre diagnóstico y tratamiento. En parte porque sus estudios generan dinero
contante y sonante para quienes comercializan herramientas diagnósticas y
terapéuticas. Pero en otros casos sí nos acordamos de los costes humanos y
económicos que genera no actuar sobre las causas de los cánceres; costes que
sufrimos muchos y pagamos todos. Existe un tipo de investigación que merece más
foco: la que calcula los inmensos ahorros –en sufrimiento humano y en costes
económicos convencionales– que conseguimos gracias a las políticas preventivas.
En España y en muchos otros
países, pocas organizaciones científicas promueven la investigación sobre las
causas sociales y ambientales de los cánceres. En cuanto a las instituciones
políticas, tampoco lo hacen muchas formalmente gobernadas por los partidos de
izquierdas. Tan profundo es el sesgo cultural y político que esbozo; otra
cuestión de interés general. La cuasi totalidad de los mensajes que emite
el establishment oncológico
y quienes los amplifican se refieren a detección precoz, diagnóstico y
tratamiento, y a los mecanismos moleculares y (epi)genéticos potencialmente
subyacentes a estas actividades (legítimas e imprescindibles, reitero). ¿Es
inevitable que los poderes financieros, institucionales y sanitarios rehúyan
analizar y reconocer públicamente las causas socioeconómicas y ambientales de
muchos tipos de cáncer? En la respuesta que damos a esta pregunta se refleja
una parte importante de nuestra visión del mundo. Personalmente mi respuesta es
‘no’: no es inevitable. Existen ejemplos.
Pero entenderé que esté en desacuerdo.
¿ES INEVITABLE QUE LOS PODERES
FINANCIEROS, INSTITUCIONALES Y SANITARIOS REHÚYAN ANALIZAR Y RECONOCER
PÚBLICAMENTE LAS CAUSAS SOCIOECONÓMICAS Y AMBIENTALES DE MUCHOS TIPOS DE
CÁNCER?
Presionar
a la víctima, eximir a los responsables
A mayor abundamiento, cuando
algunos emisores de ideas e ideologías sobre el cáncer hablan de prevención,
casi siempre se refieren o bien a la prevención secundaria (que no es realmente
prevención, pues se refiere a la detección precoz de un cáncer ya existente); o
bien a los estilos de vida individuales: no fume (acertado), haga ejercicio y
no engorde (también), coma mejor, evite esto, haga lo otro. La presión sobre el
individuo y sus estilos de vida es desproporcionada: muy superior a la que se
ejerce sobre los responsables de nuestras condiciones de vida. Excesiva incluso
para quienes pensamos que a menudo existe responsabilidad moral y margen práctico
para la acción individual. Incluso para quienes subrayamos que las conductas
individuales están íntimamente conectadas con las sociales, y viceversa
(tabaco, polución por tráfico, consumo de verduras, cancerígenos laborales,
etc.). O para quienes aplicamos visiones dialécticas y no deterministas de lo
individual y lo social. Grandes temas de nuestro tiempo.
Y sí, nada tiene de inocente
poner el foco en los estilos de vida individuales o en las condiciones de vida
de cada sociedad, comunidad, clase, género, empresa, barrio o familia.
Las cosas no van bien y lo
peor es que podrían ir mejor si hubiese mayor conciencia científica y
ciudadana. A menudo es clamorosa la ausencia o vaguedad de las referencias a
las condiciones de vida (individuales y colectivas) cancerígenas, a la
necesidad de priorizar acciones sobre las causas socioeconómicas y ambientales
del cáncer, a las políticas públicas y privadas que disminuyen el número de
casos, al efecto que las condiciones de vida (trabajo, salarios, alimentación,
urbanismo, transporte, medio ambiente, estado del bienestar) tienen sobre los
estilos de vida individuales y colectivos.
LA PRESIÓN SOBRE EL INDIVIDUO
Y SUS ESTILOS DE VIDA ES DESPROPORCIONADA: MUY SUPERIOR A LA QUE SE EJERCE
SOBRE LOS RESPONSABLES DE NUESTRAS CONDICIONES DE VIDA
Por tanto, sería un error
pedir a los profesionales de la oncología que se dedicasen más a la prevención
primaria: actuar sobre las causas socioeconómicas y ambientales del cáncer
apenas está a su alcance. Con la salvedad de lo que puedan influir sobre
algunos pacientes y sobre las autoridades a las que tienen acceso. Y sobre sus
patrocinadores privados. No es poco.
Clínicos,
científicos y comerciales
Teóricamente, todo el abanico de
ideologías democráticas estará de acuerdo: las autoridades oncológicas no son
agentes comerciales de la industria química y biotecnológica. De modo que no
tienen por qué estar vendiéndonos a cada rato cuánto necesitamos más tecnología
para diagnósticos y tratamientos. O vendiendo investigación exclusivamente
centrada en mecanismos moleculares potencialmente relevantes para diagnósticos
y tratamientos. Investigación necesaria, pero insuficiente.
¿Por qué no logramos promover
con igual vigor la investigación sobre prevención primaria? Porque a quienes
tienen intereses comerciales legítimos, no les interesa; y están en su derecho.
Porque “nosotros” (casi toda la sociedad), que no tenemos intereses comerciales
de esa índole, no tenemos organizaciones científicas y sociales suficientemente
potentes o conscientes. Pero se ha avanzado.
¿Promueven suficientemente las
instituciones científicas públicas la investigación sobre las causas del cáncer
que no interesa a las empresas y sus aliados? Obviamente, muchas no lo hacen.
Poco les interesa de hecho el bien común. ¿Un escándalo sin llamativos tintes
ideológicos?.
Latiendo con fuerza ahí está
otro conjunto de cuestiones de amplio interés social: las influencias
empresariales sobre ciertas organizaciones científicas y las connivencias
científicas en la promoción comercial de productos sanitarios de valor clínico
nulo o no probado. Los casos de empresas como Theranos o 23andMe son pedagógicos
si no se simplifican. ¿Por qué no reflexionar sobre ellos? Más temas vedados,
otras clausuras epistémicas. Algo importante nos dice sobre ciertas
organizaciones científicas que nunca analicen esos casos y que, en cambio, sí los
hayan investigado medios como el Wall
Street Journal(WSJ), Forbes o
el New
York Times, nada menos. Muy a la derecha están algunas organizaciones
para estar a la derecha del WSJ, o muy mercantilizadas.
Cuidado: como tantos otros
temas de apariencia simple pero naturaleza compleja, los que bosquejo en este
texto también nos invitan a pensar con matices (pleonasmo necesario en los
tiempos que corren). Yo no estoy diciendo que haya que disminuir este o aquel
capítulo de los presupuestos asignados a la investigación sobre los cánceres;
que el lector y los decisores piensen. Yo no estoy en contra de la
investigación oncológica; que los dioses me protejan. Admiro a muchos
investigadores oncológicos. Pero no incondicionalmente. Otra vez: los
investigadores cabales jamás nos adherimos incondicionalmente a nada, y por
supuesto que no a nuestros hallazgos, métodos, hipótesis o creencias. Es uno de
los mayores atractivos que tiene nuestro oficio. Esa íntima distancia,
infinitesimal e infinita, con lo que uno cree y cree hallar. Esa mirada
escéptica ante todo lo que en ciencia reluce o no. Una actitud no cruel pero sí
a menudo dolorosa y radical. Un desapego severo, inmisericorde y apasionado. En
fin, un afecto insobornablemente crítico –por vocación y obligación– hacia la
ciencia y sus autores y sus productos, las instituciones, los colegas; uno
mismo. Quienes no lo practican, quienes buscan galardones y parabienes entre
tapices y oropeles... ellos sabrán de qué van. Otro buen tema para otro día. No
afecta sólo a los investigadores.
Finalmente: nada de todo esto
es trivial o propio de especialistas. Uno de los problemas más acuciantes de la
ciencia actual es la falta de reproducibilidad de sus resultados. Incluso Nature invita
a reflexionar sobre ello. Cada año se retractan más
de 400 artículos científicos, y parece que la cifra va en aumento. Muchos
“hallazgos” de la investigación –sobre cáncer y casi cualquier otra área– no
pueden ser reproducidos o replicados; y muchos terminan siendo nulos, falaces,
falsos. O son modestamente válidos pero se hipertrofian en hiperbólicas
promesas fraudulentas (véase de nuevo Theranos). O en precios
exorbitados de aparatos y tratamientos. Esas promesas sólo las creen los crédulos, pero
no hay derecho a que se juegue tanto con el dolor, la muerte y la buena fe de
la buena gente.
Sin embargo, a pesar de todo y
de todos, los beneficios sociales que genera la investigación sobre los
cánceres son inmensos. Una modesta cultura crítica en los hospitales, sin ir
más lejos. Y ahí fuera, a su lado, miles de días de vida robados a la muerte,
miles de vidas (in)conscientemente libres de cáncer. Ya ven, barriendo para
casa, o no, hoy y cualquier otro día.
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Miquel Porta es médico.
Jefe de la Unidad de Epidemiología Clínica y Molecular del Cáncer del Instituto
Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM); catedrático de salud
pública en la Universidad Autónoma de Barcelona; y catedrático adjunto de
epidemiología en la Gillings School of Global Public Health de la Universidad
de Carolina del Norte (Chapel Hill, EEUU). @miquelporta
AUTOR
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Miquel
Porta
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